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Salud de la Comunidad Evaluación de las necesidades españolas

Si es mayor de 18 años de edad, complete la siguiente encuesta; una por grupo familiar. La identidad de todos los encuestados permanecerá anónima. No incluya su nombre u otros datos identificatorios en la encuesta.

1. Estado de salud: su estado de salud actual: 




2. Seguro: Seleccione los tipos de seguro que tiene actualmente (marque todas las opciones que correspondan): 



3. Tipo de seguro: Seleccione su tipo de seguro de salud actual: 








If Other, please specify:

4. Días de trabajo perdidos: cantidad de días en los que ha estado demasiado enfermo para trabajar o llevar a cabo sus actividades habituales durante los últimos 30 días: 




5. Visita al médico: su última visita de rutina al médico: 





6. Atención preventiva: Seleccione de los siguientes procedimientos preventivos los que se haya realizado durante el último año (seleccione todas las opciones que correspondan): 














7. Acceso al médico: ¿Tiene posibilidades de visitar a un médico cuando lo necesita? 



8. Centro de atención médica: lugar al que acude para recibir atención médica de rutina (marque todas las opciones que correspondan): 








If Other, please specify:

9. Si respondió "no" en la pregunta n.º 7, seleccione el motivo: 





If Other, please specify:

10. Atención en el condado: Usted viaja fuera del condado de Tarrant para recibir atención médica? 



11. Tipos de cuidado que recibe fuera del condado: si viaja fuera del condado de Tarrant para recibir atención médica, seleccione los servicios que busca (seleccione todas las opciones que correspondan): 





If Other, please specify:

12. Motivo para salir del condado para recibir atención: Si viaja fuera del condado de Tarrant para recibir atención médica, indique el motivo: 





13. Fuentes de información de atención médica: Fuentes de las que obtiene la mayoría de la información relacionada con la salud (marque todas las opciones que correspondan): 





If Other, please specify:

14. Programa de bienestar del empleador: ¿Ofrece su empleador programas de bienestar o de promoción de la salud? 

15. Participación en un programa de bienestar: si su empleador ofrece programas de bienestar/promoción de la salud, ¿usted participa? 




16. Beber y conducir: En los últimos 30 días, ¿ha acompañado a un conductor que haya bebido alcohol? 



17. En los últimos 30 días, ha conducido después de beber una o más bebidas alcohólicas? 



18. Ciudad: ciudad en la que vive 








If Other, please specify:

19. Período de tiempo durante el cual ha sido residente de su ciudad actual:  



20. Código postal: su código postal de 5 dígitos: 
21. Sexo: 

22. Raza: Su identificación racial/étnica: 





If Other, please specify:

23. Edad: su edad actual: 






24. Condado de trabajo: condado en el cual trabaja:  






25. Educación: el nivel más alto de educación que haya completado: 




26. Empleo: su condición laboral: 







27. Ingresos: el ingreso anual de su grupo familiar: 







ACERCA DE USTED: En la siguiente sección, seleccione la respuesta que lo describa.

*Tenga en cuenta que N/C significa "no corresponde."  
Usa cinturón de seguridad: 
Usa casco cuando anda en bicicleta/motocicleta, patines o patineta: 
Ingiere 5 porciones de frutas y vegetales por día, como mínimo: 
Consume comida rápida más de una vez por semana: 
Realiza actividad física moderada al menos 30 minutos por día, 5 días a la semana: 
Consume más de 3 bebidas alcohólicas por día (mujer) o más de 5 por día (hombre): 
Fuma cigarrillos o está expuesto a humo de segunda mano en su hogar o trabajo: 
Mastica tabaco: 
Usa drogas ilegales (marihuana, cocaína, metanfetamina, etc.): 
Se realiza autoexámenes de detección de cáncer (de mamas o testicular): 
Se lava las manos con agua y jabón después de ir al baño: 
Utiliza protector solar antes de pasar tiempo al aire libre: 
Se vacuna contra la gripe todos los años: 
Mantiene relaciones sexuales seguras (condón u otro método de protección, etc.): 
Se siente estresado: 
Le preocupa perder su empleo: 
Se siente seguro en su comunidad: 
PROBLEMAS DE LA COMUNIDAD: Infórmenos qué piensa acerca de los problemas y las
inquietudes de la comunidad mediante la clasificación de los siguientes temas: 
Contaminación del aire: 
Uso de drogas/alcohol: 
Asma y otros trastornos respiratorios: 
Bulimia o anorexia: 
Atención infantil/guardería: 
Abuso infantil: 
Delito: 
Diabetes: 
Violencia doméstica: 
Abuso de ancianos: 
Cuidados diurnos para ancianos: 
Actividad delictiva: 
Capacidad económica/disponibilidad para recibir atención médica: 
Enfermedad cardíaca: 
Hipertensión arterial/accidentes cerebrovasculares: 
Seguridad en autopistas: 
Acceso a vivienda: 
Salud infantil: 
Enfermedades infecciosas (meningitis, hepatitis): 
Seguridad/oferta laboral: 
Enfermedad mental: 
Atención en hogares de ancianos: 
Adultos con sobrepeso: 
Obesidad infantil: 
Salud prenatal: 
Carreteras: 
Servicios para discapacitados: 
Infecciones de transmisión sexual: 
Tabaco/humo de segunda mano/tabaco sin humo: 
Suicidio: 
Natatorios (seguridad/higiene): 
Embarazo adolescente: 
Transporte (público): 
Desempleo: 
Gracias por ayudarnos a mejorar la salud de las personas en el las
comunidades que servimos. Tu opinión es importante y se mantendrá confidencial. 
Como muestra de agradecimiento, ahora se puede optar por introducir su nombre en un sorteo
de un iPad mediante el envío de un correo electrónico a: THRHealthNeeds@TexasHealth.org 
El ganador será notificado la semana del 15 de mayo de 2012. 
 

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